Trenčiansky samosprávny kraj
ako koordinátor pre Akčný plán transformácie regiónu HORNEJ NITRY

Formulár projektového zámeru

Predkladateľ projektu		
Názov projektu		
Predpokladané investičné náklady projektu		
Miesto realizácie
(obec, skupina obcí, okres, kraj) 		
Oblasť intervencie		
Možnosti financovania		
Identifikácia predkladateľa	
Obchodné meno/názov		
Sídlo		
Štát		
IČO 		
DIČ 		
Platiteľ DPH Vyberte položku.	IČ DPH		
Právna forma		
Štatutárny orgán		
Titul	Meno	Priezvisko	Titul za menom	

Komunikácia vo  veci projektového zámeru	
Kontaktné údaje  a adresa na doručovanie písomností 		
Kontaktná osoba		
Titul	Meno	Priezvisko	Titul za menom	Subjekt	

Adresa na doručovanie písomností		
e-mail		Telefón		
 Identifikácia partnera, ak relevantné	
Vypĺňa sa v prípade, že projekt spoločne predkladá a plánuje realizovať viac subjektov.	
Miesto realizácie projektu	
Štát	Región (NUTS II)	Vyšší územný celok (NUTS III)	Okres	Obec	
SR	 Západné Slovensko	Trenčiansky samosprávny kraj			

Popis projektu	
Predkladateľ popíše najmä hlavný cieľ, ktorý chce realizáciou projektu dosiahnuť vrátane jeho vyjadrenia v merateľných jednotkách a stručne vysvetlí kroky, ktoré k naplneniu cieľa povedú (aktivity, opatrenia, investície, štúdie realizovateľnosti, zámery a pod.), pričom hlavným cieľom je dopad projektu, napr. počet vytvorených resp. udržaných pracovných miest, nie realizácia investície.
Je potrebné definovať spôsob, akým bol stanovený rozpočet jednotlivých aktivít.
Ďalej predkladateľ popíše východiskovú situáciu resp. odôvodní potrebu realizácie projektu.
Celkový rozsah popisu maximálne jedna A4
	
Situácia po realizácii projektu	
Predkladateľ popíše konkrétny dopad projektu a spôsob zabezpečenia využívania výsledkov projektu, majetkovo-právne vzťahy po ukončení projektu, zavedenie výsledkov projektu na trh, ak relevantné, financovanie prevádzky, ak relevantné, a i. 	
Relevancia k prioritným oblastiam	
Zamestnanosť	
	
Infraštruktúra	
	
Životné prostredie	
	
Ľudské zdroje (vzdelávanie, rekvalifikácie)	
	
Energetika	
	
Inovácia	
	
Iné (cestovný ruch, poľnohospodárstvo a potravinárstvo)	
	
Pripravenosť projektu	
Prípravná dokumentácia vrátane výskumov, prieskumov, štúdií, stanovísk dotknutých inštitúcií	
Predkladateľ uvedie, či bola realizovaná prípravná dokumentácia, kedy a kým bola vypracovaná a schválená (ak schválenie relevantné), resp. identifikuje kedy bude prípravná dokumentácia realizovaná.	
Projektová dokumentácia stavby, ak relevantné (všetky relevantné stupne), územné rozhodnutie resp. stavebné povolenie	
Predkladateľ uvedie, či je už zrealizovaná projektová dokumentácia, kedy a kým boli vydané príslušné rozhodnutia, resp. kedy bude projektová dokumentácia realizovaná aj po častiach.	
Iné	

Harmonogram realizácie projektu	
Celková dĺžka realizácie aktivít projektu 
(v mesiacoch)	Predkladateľ uvedie plánovaný časový rozsah realizácie s odkazom na spôsob jeho stanovenia (projektová dokumentácia a pod.)	
Začiatok realizácie	Predkladateľ uvedie plánovaný resp. uvažovaný termín začiatku realizácie	
Koniec realizácie		
Iné údaje (etapy a nadväznosť na iné projekty)		
Finančný plán realizácie projektu	
Celkový predpokladaný rozpočet projektu		
Plánované zdroje financovania	
EŠIF		
Iné zdroje EÚ		
Zdroje ŠR		
Vlastné zdroje		
Iné finančné nástroje (úvery, prípadne ich kombinácia)		

Prílohy	
Prílohy projektového zámeru nie sú pevne stanovené. Predkladané prílohy slúžia na preukázanie pripravenosti projektu a skutočností uvedených vo formulári vyššie. Môžu to byť výsledky štúdií, povolenia či stanoviská relevantných orgánov štátnej a verejnej správy, odborných inštitúcií, štatistické údaje, výskumné správy, technické správy a pod. Predkladateľ môže prílohy predložiť v tlačenej forme (kópie originálov s vyhlásením predkladateľa o zhode s originálom) a/alebo na elektronickom médiu (CD, DVD, USB flash a pod.). 	

Formulár projektového zámeru bude predložený 1x v tlačenej forme a 1 x na elektronickom médiu.
Forma predloženia príloh je voliteľná, postačujúce je predloženie len na elektronickom médiu.